Contacto e Información : Jirón Zorritos 1203 Cercado de Lima , Lima 1 - Perú
Telf.: (+511) 615-7815 | Fax: (+511) 615-7813 | E-mail: fitel@mintc.gob.pe
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Declaración Jurada de Sistema de Radio HF

(*) Campos Obligatorios

1) DATOS DE LA AUTORIDAD Y N° HABITANTES (Centro Poblado y/o Comunidad Nativa Solicitante)


AUTORIDAD RESPONSABLE Apellidos :
(*)
Nombres :
(*)
Cargo :
(*)
D.N.I / L.E :
(*)
Correo Electrónico :
(*)
COMUNIDAD NATIVA
Departamento :
(*)
Provincia :
(*)
Distrito :
(*)
Centro Poblado y/o Comunidad :
(*)
Nro. de Habitantes :
(*)
Puede usted reenviar el E-mail generado dentro de su buzón de correos al finalizar el registro, con la Constancia Poblacional del Jefe del Instituto Nacional de Estadística-INEI y/o por el Jefe del Area de Salud del Centro Poblado o Comunidad Nativa solicitante.

Coordenadas Geográficas : (Latitud y Longitud) (*)

2) TIPO DE ENERGIA ELECTRICA
(Con que cuenta el Centro Poblado o Comunidad Nativa)

DETALLE
(Nombre / Marca / Modelo / Potencia en Hp/KW)

Central o Minicentral Hidroeléctrica u otros
(Enviar e-mail con copia de recibo de luz y fotografías) (*)
Motor Generador Eléctrico
(Especificar características, Marca, Modelo, Potencia, uso actual y adjuntar copia de factura de pertenencia al Centro Poblado y fotografías)
Paneles Solares
(Especificar características, Marca, Modelo, Serie, uso actual y adjuntar copia de factura de pertenencia al Centro Poblado y fotografías).
Proyectos de Electrificación
(Justificar Nombre, % avance, fecha aproximada de culminación y funcionamiento y adjuntar fotografías)


3) MEDIOS DE COMUNICACIÓN


MEDIOS
N° Teléfono del Centro Poblado o Comunidad Nativa :
(*)
Radio Comunicaciones HF de la comunidad :
(Frecuencia / Indicativo / Horario de Operación) (*)
Referencia en otra ciudad : Teléfono y/o dirección
(Oficina de enlace en lugar más cercano en Lima u otros lugares).

(*)

4) RUTA O ITINERARIO DE ACCESO AL CENTRO POBLADO O COMUNIDAD NATIVA DESDE LIMA
(Describir la ruta, tipo de vías, tiempos, distancia, medios de transporte y frecuencia de movilidad)


Descripción
(*)

5) Centros Poblados, Anexos, Caseríos que se beneficiarían en caso de instalarse un sistema de Radio HF en el Centro Poblado solicitante a menos de 2 Km ó 30 minutos a pie.


BENEFICIARIOS (*)
Centro Poblado
Distrito
Distancia en Km. (aprox.)
( Norte, Sur, Este, Oeste )
Número de Habitantes Aprox.
según INEI o Area de Salud

6) Cuenta con Colegio :


INFORMACION (*)
Secundaria (*)
SI NO
Primaria (*)
SI NO
Tecnológicos (*)
SI NO
Otros
PRONOEI INICIAL

Nro de Alumnos :
Nro de Alumnos :
Nro de Alumnos :
Nro de Alumnos :


Contacto e Información

Jirón Zorritos 1203 - Cercado de Lima - Lima 1 - Perú
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